Zgłaszanie działań niepożądanych

Produkt, którego dotyczy zgłoszenie:

Katogoria produktowa*

LekWyrób medycznySuplement dietyKosmetyk

Nazwa*

Seria/partia* Data ważności*

Dane osoby u której wystąpiło działanie niepożądane:

Czy osoba w trakcie przyjmowania leku była w ciąży?*

NieTak, którym miesiącu ciąży była osoba?

Inicjały* Wiek*

Płeć osoby*

Inne zdarzenia związane z bezpieczeństwem farmakoterapii*

Informacje o działaniu niepożądanym:

Opis działania niepożądanego* Opis dawkowania / stosowania produktu*

Data pierwszego zastosowania* Okres stosowania u kobiety ciężarnej*

Opis innego zdarzenia związanego z bezpieczeństwem produktu, np. Nadużywanie, Przedawkowanie, Błąd medyczny, Niewłaściwe zastosowanie*

Dane osoby zgłaszającej:

Imię i nazwisko Zawód (jeśli jest to osoba wykonująca zawód medyczny) Pacjent / opiekun pacjenta / inne* Adres, telefon, e-mail, fax / odmowa*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Pełne informacje o danych osobowych znajdziecie Państwo w naszej Polityce Prywatności.