Produkt, którego dotyczy zgłoszenie:
Katogoria produktowa*
LekWyrób medycznySuplement dietyKosmetyk
Nazwa*
Seria/partia*
Data ważności*
Dane osoby u której wystąpiło działanie niepożądane:
Czy osoba w trakcie przyjmowania leku była w ciąży?*
NieTak
w którym miesiącu ciąży była osoba?
Inicjały*
Wiek*
Płeć osoby*
Inne zdarzenia związane z bezpieczeństwem farmakoterapii*
Informacje o działaniu niepożądanym:
Opis działania niepożądanego*
Opis dawkowania / stosowania produktu*
Data pierwszego zastosowania*
Okres stosowania u kobiety ciężarnej*
Opis innego zdarzenia związanego z bezpieczeństwem produktu, np. Nadużywanie, Przedawkowanie, Błąd medyczny, Niewłaściwe zastosowanie*
Dane osoby zgłaszającej:
Imię i nazwisko
Zawód (jeśli jest to osoba wykonująca zawód medyczny)
Pacjent / opiekun pacjenta / inne*
Adres, telefon, e-mail, fax / odmowa*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Pełne informacje o danych osobowych znajdziecie Państwo w naszej Polityce Prywatności.
